ДОГОВОР
на оказание платных медицинских услуг 

г. Юрга 		                                                                                       «___»___________201_ г.

Общество с ограниченной ответственностью «Эстетическая стоматология», именуемое в дальнейшем «Исполнитель», действующее на основании Лицензии на осуществление медицинской деятельности № ______________  от «___»__________ 20__г., выданной Управлением лицензирования медико-фармацевтических видов деятельности по Кемеровской области, в лице директора Кириловой Елены Владимировны, действующей на основании Устава, с одной стороны, 
и гражданин(ка) ________________________________________________________, именуемый(ая) в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

1. Предмет договора
1.1 Исполнитель обязуется, при наличии медицинских показаний и организационно-технических возможностей, оказать платные медицинские услуги Пациенту в соответствии с перечнем видов медицинской деятельности, разрешенных лицензией.
1.2 Настоящий договор обеспечивает реализацию прав Пациента на получение платных медицинских услуг в ООО «Эстетическая стоматология» в соответствии с ППРФ от 4 октября 2012 г. N 1006 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг" и ФЗ N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
2. Условия и сроки предоставления платных медицинских услуг
2.1 Основанием для предоставления платных медицинских услуг является добровольное желание Пациента получить медицинские услуги за плату.
2.2. Лечащий врач Исполнителя, назначаемый по выбору пациента, в соответствии с индивидуальными медицинскими показаниями и пожеланиями Пациента, после предварительного собеседования и осмотра Пациента, устанавливает предварительный диагноз, определяет методы и возможные варианты лечения, последствия лечения и предполагаемые результаты, степень риска лечения и возможные осложнения, информирует об этом пациента, в том числе о необходимости соблюдений рекомендаций  и лечебно-охранительного режима, получает его Информированное добровольное согласие.
2.3. После заключения настоящего Договора, предоставления Пациенту информации, указанной в п. 2.2. настоящего Договора и подписания Пациентом Информированного добровольного согласия Пациенту проводится комплекс диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий в соответствии с планом лечения. 
2.4. Настоящий договор вступает в силу с момента его подписания и заканчивается выполнением сторонами обязательств по договору. 
2.5. Срок оказания услуг зависит от состояния здоровья Пациента, периода, необходимого для изготовления стоматологического изделия и графика работы врача.

3. Права и обязанности сторон
3.1 Исполнитель обязуется:
3.1.1. Оказать медицинские услуги в соответствии с индивидуальными медицинскими показаниями и пожеланиями Пациента с применением необходимых материалов, инструментов, оборудования.
3.1.2. Обеспечить соответствие предоставляемых медицинских услуг требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации.
3.2 Пациент обязан:
3.2.1. Сообщить Исполнителю сведения о своем состоянии здоровья, о перенесенных или имеющихся заболеваниях (аллергия, гепатит, СПИД, туберкулез, бронхиальная астма, заболевания сердечно-сосудистой системы, венерические заболевания и др.), а также о переливаниях крови, инъекциях, контакте с инфекционными больными. В случае несообщения Исполнитель снимает с себя ответственность, а Пациент несет ответственность в установленном законом РФ порядке.
3.2.2. Выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление медицинских услуг, в том числе: выполнять назначения лечащего врача; сообщать необходимые сведения о состоянии здоровья; соблюдать режимы гигиены, питания и ухода за ротовой полостью после проведения процедуры, являться на прием в соответствии с врачебными назначениями, на контрольные и профилактические осмотры. 
3.2.3. Ознакомиться и подписать Информированное добровольное согласие на оказание медицинских услуг, ознакомиться с Положением о гарантийных обязательствах и сроках службы при оказании платных медицинских услуг. 
3.2.4. Во время наблюдения и лечения не использовать препараты, назначенные специалистами других лечебных учреждений, без уведомления лечащего врача Исполнителя.
3.2.5. В случае изменения состояния здоровья, связанного, с точки зрения Пациента, с проведенными Исполнителем медицинскими манипуляциями, немедленно сообщить об этом лечащему врачу или администратору Исполнителя, и, в случае необходимости, прибыть на консультацию и лечение к Исполнителю.
3.2.6. При отказе от продолжения лечения у Исполнителя, в том числе неявке на планируемый прием в течение одного месяца без уважительных причин, Пациент обязан письменно уведомить об этом и расторгнуть договор, предварительно оплатив фактически понесенные затраты Исполнителя.
3.2.7. Оплатить стоимость оказанных стоматологических услуг в соответствии с разделом 4 настоящего договора. 
3.2.8. В случае возникновения спорных ситуаций по вопросам качества оказанных услуг, Пациент обязан явиться на заседание Врачебной комиссии, в соответствии с п.6.1. настоящего Договора.  
3.3 Исполнитель имеет право:
3.3.1. Изменять по медицинским показаниям план, объем и стоимость лечения с согласия пациента.
3.3.2. Направлять Пациента в медицинские учреждения или привлекать для консультаций специалистов из них для проведения дополнительных методов исследования, включая рентгенологические и другие необходимые диагностические мероприятия, которые осуществляются за отдельную плату.  
3.3.3. Установить гарантийные обязательства на оказанные услуги в соответствии с Положением о гарантийных обязательствах, при этом Исполнитель имеет право ограничить или отменить гарантийные обязательства, в соответствии с Положением о гарантийных обязательствах, в том числе в случаях:
3.3.3.1. Нарушении пациентом п.п. 3.2.1, 3.2.2, 3.2.4, 3.2.5 настоящего договора, 
3.3.3.2. Нарушении пациентом п. 3.2.6. настоящего договора, кроме случаев, когда пациент надлежаще известит Исполнителя о своем желании обратиться в другое лечебное учреждение с целью устранения недостатков оказанных исполнителем медицинских услуг и обеспечит присутствие врача исполнителя при первом приеме пациента в другом лечебном учреждении.
3.3.4. Отказать Пациенту в приеме в случае состояния алкогольного, наркотического и токсического опьянения Пациента, а также при совершении Пациентом действий, угрожающих жизни окружающих.
3.4 Пациент имеет право:
3.4.1. Требовать информацию о результатах проводимого лечения, своем состоянии здоровья, действий лекарственных препаратов и их побочных проявлениях.
3.4.2. Получать копии медицинской документации по письменному заявлению. 
3.4.3. Отказаться от услуг Исполнителя при условии полной оплаты выполненных последним услуг. 

4. Порядок оплаты
4.1 Пациент производит оплату медицинских услуг в соответствии с прейскурантом Исполнителя, действующим на день оказания услуг.
4.2. Стоимость медицинских услуг согласуется с Пациентом перед началом лечения. После оказания медицинской услуги пациент оплачивает 100% оказанной услуги.
4.3. В процессе лечения могут выявляться непрогнозируемые скрытые патологии, обнаруживаемые после начала лечения и требующие  изменения плана лечения, в результате чего, по согласованию с Пациентом, общая стоимость лечения, с согласия Пациента, может изменяться. Окончательные взаиморасчеты проводятся по фактическому объему оказанных пациенту услуг.
4.4. При неоплате пациентом стоимости оказанных медицинских услуг, за каждый день просрочки с момента полного выполнения Исполнителем медицинских услуг, Пациент оплачивает пени в размере 0,5% стоимости неоплаченных медицинских услуг. 

5. Ответственность сторон 
5.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору стороны несут ответственность в соответствии с текущим разделом настоящего договора. В случаях, неурегулированных данным разделом, стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ.
5.2.Исполнитель не несет моральной и материальной ответственности перед Пациентом в случае возникновения осложнений по вине Пациента: несоблюдение правил гигиены полости рта, невыполнение назначений лечащего врача, несоблюдение графика контрольных осмотров, несвоевременное сообщение о возникших нарушениях, возникновении аллергии или непереносимости препаратов и стоматологических материалов, возникновении осложнений заболеваний зубов, подвергшихся лечению в другой клинике.

6. Порядок разрешения споров
6.1. В случае возникновения разногласий между Исполнителем и Пациентом по вопросу качества оказанных услуг, спор между сторонами рассматривается Врачебной Комиссией Исполнителя. В случае не устранения разногласий, споры рассматриваются Врачебной Комиссией Исполнителя с привлечением сторонних специалистов.
6.2. Пациент, при желании обратиться в другое лечебное учреждение с целью устранения недостатков оказанных исполнителем медицинских услуг, обязуется обеспечить присутствие врача исполнителя при первом приеме пациента в другом лечебном учреждении. 
6.3. При не достижении согласия сторон, споры разрешаются в соответствии с действующим законодательством РФ в суде по месту нахождения Исполнителя.
7. Прочие условия
7.1. Содержание, сроки и объем лечения согласовываются сторонами и отражаются в медицинской карте, которую Исполнитель имеет право вести в электронном виде.
7.2. Подписывая настоящий договор, Пациент управомочивает Исполнителя, при необходимости, провести оценку качества и эстетического результата оказанных Пациенту медицинских услуг, разрешая при этом передачу врачам, проводящим оценку качества, информации о состоянии своего здоровья, содержащейся в медицинской карте. При этом Исполнитель обязуется предупредить последних о необходимости соблюдения врачебной тайны.
7.3. Подписывая настоящий договор, пациент дает согласие на хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение своих персональных данных на неопределенный срок (в соответствии с Федеральным законом «О персональных данных» № 152— ФЗ от 27.07.2006 г.) в целях и объемах, необходимых для реализации настоящего договора, в том числе на открытую видеосъемку в целях обеспечения прав пациентов при оказании медицинских услуг, путем установки видеокамер, направленных на рабочие места медицинских работников, в рентген кабинетах с целью осуществления контроля качества медицинских услуг, а также в коридорах и холле и иных служебных помещениях для сохранности имущества Клиники и Пациента.
7.4. Все приложения к настоящему Договору рассматриваются сторонами как неотъемлемые составные части настоящего договора и действительны только при предъявлении настоящего Договора. Всякие изменения и дополнения к Договору действительны в том случае, если они совершены в письменной форме и подписаны обеими сторонами.
7.5. Стороны пришли к соглашению о том, что собственноручная подпись и факсимильная подпись уполномоченного подписывать настоящий Договор лица имеют равную юридическую силу на настоящем Договоре и его Приложениях.

8. Срок действия договора
8.1 Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, вступает в силу с момента его подписания сторонами и заканчивается по выполнению сторонами обязательств по договору.
 9. Реквизиты сторон

Исполнитель:	Пациент:	
Общество с ограниченной ответственностью  
«Эстетическая стоматология»		
Юридический адрес, адрес местонахождения:
Кемеровская область, город Юрга, 	
улица Ленинградская, д.1			
ОГРН 11942050070117			
ИНН 4230033110 КПП 423001001		
Расчетный счет № 40702810226000023271
Кемеровское отделение № 8615 ПАО Сбербанк	
БИК 043207612   К/C 30101810200000000612	
ОКВЭД  86.23 Стоматологическая практика 
Email: mystom77@mail.ru
Тел.+7 (38451) 5-38-20, +7-923-515-38-20 
	Ф.И.О. _______________________________________
Паспорт: Серия _______ № __________________
Выдан: _______________________________________
Дата выдачи: ____________________________
Адрес: __________________________________
________________________________________
Телефон: ________________________________

«ИСПОЛНИТЕЛЬ» 
______________________________________ 
                                                                           Подпись   М.П.	«ПАЦИЕНТ» __________________/__________________
                                              ФИО полностью, подпись